Доктор Татьяна Верховникова

врач-репродуктолог · репродуктивная стратегия

Анкета для онлайн-консультации

Заполните анкету — это поможет подготовиться к консультации и разобрать вашу ситуацию максимально предметно.

Общие сведения

Ваше имя *

Ваш email *

Телефон

Из какого Вы города?

Сколько Вам лет? *

Сколько лет (месяцев) регулярной половой жизни не наступает беременность?

Какие ещё жалобы беспокоят? *

Анамнез

Какие наследственные или врождённые заболевания есть в Вашем роду или у мужа?

Перечислите все перенесённые заболевания (детские инфекции, заболевания ЖКТ, почек, щитовидной железы, молочных желёз и др.)

Выявляли ли у Вас или супруга вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис, туберкулёз, ИППП (хламидиоз, гонорея, трихомониаз, микоплазма)?

Менструальная функция

Какие гормональные препараты принимали или принимаете?

Какой по счёту брак (в том числе гражданский)? Есть ли дети у предыдущего или у нынешнего полового партнёра?

Были ли беременности? Сколько? В каких годах? Как закончились? (роды, аборты, выкидыши, замершие, внематочные)

Обследования

Проверяли ли Вы наличие овуляции? Каким способом? Подтверждалась ли она?

Проверяли ли проходимость маточных труб? Каким способом? В каком году? Какой результат?

Протокол проверки проходимости маточных труб

До 20 файлов, общий размер — до 20 МБ.

Какие операции были? (лапароскопия, лапаротомия, гистероскопия, выскабливания полости матки, операции не по гинекологии.) Опишите год, объём операции и по какому поводу.

Протоколы оперативных вмешательств и результаты гистологий

До 20 файлов, общий размер — до 20 МБ.

Если были аспирационные биопсии эндометрия — результаты гистологии

До 20 файлов, общий размер — до 20 МБ.

Спермограмма супруга или выписка андролога (если есть)

До 20 файлов, общий размер — до 20 МБ.

Лечение бесплодия

Какое лечение бесплодия проводили? (индукция овуляции, инсеминация, ЭКО.) В каком году? Где? Результат? Если было ЭКО — протокол стимуляции, сколько яйцеклеток получили при пункции, как оплодотворяли, сколько эмбрионов получили и перенесли.

Протоколы и выписки предыдущего лечения (инсеминация, стимуляция, ЭКО)

До 20 файлов, общий размер — до 20 МБ.

Результаты имеющихся анализов и исследований (анализы крови, гормональный фон, УЗИ малого таза, щитовидной железы, молочных желёз)

До 20 файлов, общий размер — до 20 МБ.

Ваши данные передаются по защищённому соединению и используются только для консультации.

© Доктор Т. Верховникова · dr-verkhovnikova.ru