DuoStim (dual stimulation, двойная стимуляция) — это две стимуляции яичников в одном менструальном цикле. После первой стимуляции и пункции яичников лечение не заканчивают: через короткий промежуток начинают вторую стимуляцию в лютеиновой фазе и выполняют вторую пункцию. Главная идея — получить и накопить больше ооцитов за меньшее календарное время. Особенно это может быть актуально при низком овариальном резерве, ожидаемом низком ответе и ситуациях, когда время критично.
Что такое DuoStim и почему две стимуляции возможны?
Классическая стимуляция в программе ЭКО обычно начинается в раннюю фолликулярную фазу. Однако развитие фолликулов в яичниках не обязательно происходит одной-единственной «волной» за цикл. Наблюдения за фолликулярной динамикой и исследования лютеиновой стимуляции показали, что получить зрелые ооциты можно и после стимуляции, начатой во второй половине цикла.
На этом основана стратегия DuoStim: использовать фолликулярную и лютеиновую фазы одного цикла для двух последовательных стимуляций. После первой пункции часть фолликулов следующей волны может быть вовлечена во вторую стимуляцию.
Как проходит двойная стимуляция: по этапам
Обычно начинается в фолликулярной фазе. Схема препаратов и дозы подбираются по возрасту, АМГ, количеству антральных фолликулов и предыдущему ответу яичников.
Когда фолликулы достигают необходимой стадии, назначается триггер финального созревания ооцитов, затем выполняется пункция.
После первой пункции, в лютеиновой фазе этого же цикла, при подходящей клинической ситуации начинают вторую контролируемую стимуляцию.
После созревания новой когорты фолликулов проводится второй забор ооцитов.
Полученные ооциты могут криоконсервироваться либо оплодотворяться с последующим замораживанием эмбрионов. Дальнейшая стратегия определяется индивидуально.
Кому может быть полезен DuoStim?
Двойная стимуляция чаще обсуждается не как универсальный протокол ЭКО, а как инструмент для конкретной задачи — получить максимальное доступное количество ооцитов в ограниченный период времени.
При низком АМГ и небольшом количестве антральных фолликулов за одну стимуляцию иногда удаётся получить мало ооцитов. DuoStim может рассматриваться как способ быстрее провести две попытки накопления.
Если в предыдущих протоколах на стимуляцию созревало мало фолликулов или получалось мало ооцитов, врач может обсуждать стратегию накопления.
При снижении репродуктивного потенциала с возрастом календарное время приобретает особое значение. Здесь потенциальное преимущество DuoStim — сокращение интервала между двумя пункциями.
Когда лечение, способное повредить функции яичников, нельзя надолго откладывать, стимуляцию для сохранения фертильности можно начинать независимо от фазы цикла; в отдельных ситуациях рассматривается и двойная стимуляция.
Если основной вопрос связан с количеством доступных фолликулов и ответом яичников, сначала важно корректно оценить овариальный резерв →. Низкий АМГ сам по себе ещё не означает, что каждой пациентке требуется DuoStim.
Что говорит наука об эффективности DuoStim?
Здесь важно разделять два разных результата: сколько ооцитов можно получить за короткое время и увеличивает ли DuoStim вероятность рождения ребёнка по сравнению с двумя обычными последовательными стимуляциями.
BISTIM: DuoStim против двух последовательных стимуляций
В рандомизированном исследовании BISTIM у пациенток с плохим овариальным ответом суммарное количество полученных ооцитов существенно не различалось: в среднем 5,0 при DuoStim против 4,6 после двух последовательных стандартных стимуляций. Не было значимого преимущества и по числу зрелых ооцитов. Зато время до второй пункции было заметно короче при DuoStim.
Практический смысл: основным доказанным преимуществом в этом исследовании была экономия времени, а не получение принципиально большего количества ооцитов.
Исследования с PGT-A
В рандомизированном исследовании пациенток неблагоприятного прогноза, проходивших PGT-A, DuoStim не увеличивал количество зрелых ооцитов или эуплоидных эмбрионов по сравнению с двумя последовательными стимуляциями. При этом время до получения первого эуплоидного эмбриона оказалось короче в группе DuoStim.
Обновлённые рекомендации ESHRE
В рекомендациях ESHRE по стимуляции яичников подчёркивается роль быстрого начала стимуляции при необходимости срочного сохранения фертильности перед гонадотоксичным лечением — независимо от фазы менструального цикла. Данные о двойной стимуляции подтверждают возможность получить больше ооцитов за один календарный цикл по сравнению с одной стимуляцией, но оптимальные интервалы и преимущества для разных групп пациенток продолжают изучаться.
DuoStim или две обычные стимуляции — в чём разница?
| Параметр | DuoStim | Две последовательные стимуляции |
|---|---|---|
| Срок | Обе стимуляции в одном менструальном цикле | Обычно в разных циклах |
| Количество пункций | Две | Две |
| Главная цель | Быстро накопить ооциты/эмбрионы | Накопить ооциты/эмбрионы без второй стимуляции в том же цикле |
| Перенос | Классический DuoStim обычно требует стратегии freeze-all | В зависимости от протокола возможны разные варианты |
| Доказанное преимущество | Сокращение времени до второй пункции | Не требует двух стимуляций в рамках одного цикла |
| Живорождение | Убедительного превосходства над двумя последовательными стимуляциями не доказано | Нет оснований считать стратегию заведомо хуже только из-за большего интервала |
DuoStim при низком АМГ: всегда ли это лучший вариант?
Нет. Низкий АМГ показывает уменьшение овариального резерва и помогает прогнозировать количественный ответ яичников на стимуляцию, но не определяет протокол автоматически. Важны возраст, число антральных фолликулов, предыдущий ответ на гонадотропины, количество и зрелость полученных ооцитов, эмбриологические результаты и репродуктивная история.
Например, при очень небольшом ожидаемом числе ооцитов может обсуждаться их накопление. Но вопрос состоит не только в том, «можно ли сделать DuoStim», а в том, даст ли экономия нескольких недель реальное преимущество именно этой пациентке.
Подробнее о трактовке показателей: что такое АМГ → и АМГ и возраст →.
DuoStim после 40 лет
После 40 лет одной из ключевых проблем становится не только количество ооцитов, но и возрастное увеличение доли хромосомно аномальных ооцитов и эмбрионов. Поэтому получение большего числа ооцитов за короткий период может быть стратегически важно, но DuoStim не отменяет влияние возраста на качество ооцитов.
При выборе тактики оценивают не только АМГ, но и реальный ответ на предыдущие стимуляции, число зрелых ооцитов, развитие эмбрионов и цели лечения. Подробнее: ЭКО после 40 со своими яйцеклетками →.
Одинаковы ли ооциты из первой и второй стимуляции?
Современные данные не дают оснований считать ооциты, полученные после лютеиновой стимуляции, заведомо «хуже» только из-за фазы цикла. Исследования показывают возможность получения зрелых ооцитов и жизнеспособных эмбрионов после обеих фаз.
При этом качество ооцитов определяется множеством факторов, прежде всего возрастом и индивидуальной биологией. Нельзя обещать, что вторая стимуляция сама по себе улучшит качество яйцеклеток или позволит получить генетически нормальный эмбрион.
Минусы и ограничения двойной стимуляции
- Две пункции за короткий срок. Это две инвазивные процедуры и две анестезиологические нагрузки, если пункция проводится с седацией.
- Более интенсивный лечебный период. Инъекции, УЗ-мониторинг и визиты занимают значительную часть одного цикла.
- Больше лекарственной нагрузки. Суммарная доза препаратов может быть выше, чем при одной стимуляции.
- Замораживание материала. Классический DuoStim предполагает накопление и криоконсервацию, а не стандартный свежий перенос после первой стимуляции.
- Не доказано превосходство по живорождению. Более быстрое накопление ооцитов не равно автоматически большей вероятности рождения ребёнка.
- Не всем есть смысл делать две стимуляции. Если после первой пункции уже получен достаточный результат, тактика может измениться.
Безопасность: не «истощает» ли DuoStim яичники?
Стимуляция не создаёт новые фолликулы и не «забирает яйцеклетки на годы вперёд». Гонадотропины поддерживают рост группы фолликулов, которая уже вступила в развитие в данном периоде. Однако DuoStim — более интенсивная стратегия, поэтому перед её выбором оцениваются противопоказания к стимуляции и пункции, соматическое состояние и индивидуальные риски.
Вопрос безопасности нельзя сводить только к АМГ: конкретная схема, триггер, риск синдрома гиперстимуляции, особенности анестезии и сопутствующие заболевания оцениваются врачом до начала лечения.
Как понять, нужен ли DuoStim именно вам?
Для решения обычно нужны не «идеальные цифры АМГ», а совокупность данных. Репродуктолог оценивает:
- возраст и репродуктивные планы;
- АМГ и количество антральных фолликулов;
- ответ на предыдущие стимуляции;
- сколько ооцитов было получено и сколько из них были зрелыми;
- оплодотворение и развитие эмбрионов;
- есть ли необходимость быстро накопить ооциты/эмбрионы;
- мужской фактор и выбранный метод оплодотворения;
- состояние матки и эндометрия перед будущим переносом.
Если уже были протоколы ЭКО и вы хотите понять, оправдана ли смена стратегии, можно использовать формат второго мнения репродуктолога →. Для дистанционного разбора анализов и протоколов доступна онлайн-консультация →.
Что спросить у репродуктолога, если вам предлагают DuoStim?
- Какова цель именно в моём случае: накопление ооцитов, эмбрионов или сокращение времени?
- Как я отвечала на предыдущую стимуляцию и чего реалистично ожидать от второй?
- Почему DuoStim предпочтительнее двух последовательных протоколов именно для меня?
- Будут ли замораживаться ооциты или эмбрионы?
- Когда планируется перенос и что должно быть сделано до него?
- Какие риски и лекарственная нагрузка ожидаются?
- Что будет критерием успеха выбранной стратегии?
Нужно понять, подходит ли вам DuoStim?
На консультации можно оценить АМГ и количество антральных фолликулов, предыдущие протоколы стимуляции, число полученных и зрелых ооцитов, эмбриологические результаты и понять, есть ли смысл в двойной стимуляции или рациональнее выбрать другую стратегию.
Записаться к репродуктологу →Частые вопросы о DuoStim
Что такое DuoStim простыми словами?
Это две стимуляции яичников и две пункции в течение одного менструального цикла. После первой пункции через короткий интервал начинают вторую стимуляцию, чтобы получить ещё одну группу ооцитов без ожидания следующего цикла.
Кому назначают двойную стимуляцию?
Чаще её обсуждают при сниженном овариальном резерве, предыдущем низком ответе и других ситуациях, когда важно быстрее накопить ооциты или эмбрионы. Отдельное применение — срочное сохранение фертильности. Это не универсальный протокол для всех пациенток ЭКО.
DuoStim даёт больше яйцеклеток?
По сравнению с одной стимуляцией две стимуляции закономерно могут дать больше ооцитов суммарно. Но в рандомизированном исследовании BISTIM DuoStim не дал значимого преимущества по суммарному числу ооцитов перед двумя последовательными стандартными стимуляциями. Основным преимуществом было сокращение времени до второй пункции.
Улучшается ли качество яйцеклеток при DuoStim?
Нет доказательств, что сама двойная стимуляция омолаживает ооциты или повышает их качество. На качество особенно сильно влияет возраст; задача DuoStim прежде всего связана с количеством и временем.
Можно ли делать DuoStim при низком АМГ?
Да, сниженный овариальный резерв — одна из ситуаций, в которых стратегия может обсуждаться. Но низкий АМГ не является автоматическим показанием: решение зависит от возраста, AFC, предыдущего ответа и цели лечения.
Можно ли перенести эмбрион сразу?
Классическая стратегия DuoStim обычно предусматривает криоконсервацию полученных ооцитов или эмбрионов и перенос позже. Конкретный план зависит от клинической ситуации и протокола лечения.