Эндометриоз — хроническое заболевание, при котором ткань, похожая на эндометрий, располагается за пределами полости матки. Очаги могут находиться на брюшине, яичниках, связках матки, кишечнике, мочевом пузыре и других структурах малого таза.
Заболевание связано с воспалением, спайками и изменением анатомии органов малого таза. Но влияние на фертильность сильно различается: одна женщина беременеет естественно даже при распространённом процессе, а у другой сложности возникают при минимальных изменениях.
Забеременеть при эндометриозе можно. Однако заболевание способно снижать вероятность естественного зачатия из-за воспаления, спаек, нарушения функции маточных труб, поражения яичников и уменьшения овариального резерва. Лечение выбирают индивидуально: ожидание, хирургия или вспомогательные репродуктивные технологии.
Что такое эндометриоз и каким он бывает
Основные формы заболевания:
- поверхностный перитонеальный эндометриоз — очаги на брюшине малого таза;
- эндометриомы яичников — кисты, содержащие изменённую кровь;
- глубокий эндометриоз — очаги, прорастающие глубже в ткани и иногда вовлекающие кишечник, мочевой пузырь или мочеточники;
- аденомиоз — отдельное, но часто сопутствующее состояние, при котором эндометриоидная ткань находится в мышечном слое матки.
Стадия эндометриоза не всегда отражает выраженность боли и не позволяет в одиночку точно спрогнозировать беременность. Для репродуктивного прогноза важнее совокупность факторов.
Как эндометриоз влияет на зачатие
Воспаление
Изменённая воспалительная среда может влиять на взаимодействие яйцеклетки, сперматозоида, эмбриона и тканей малого таза.
Спаечный процесс
Спаечные изменения могут нарушать анатомию труб и яичников, затрудняя захват яйцеклетки и её транспорт.
Поражение яичников
Эндометриомы и повторные операции на яичниках способны уменьшать объём функционирующей ткани и овариальный резерв.
Имплантация
При некоторых формах заболевания могут изменяться процессы, участвующие в подготовке эндометрия и прикреплении эмбриона.
Эндометриоз не означает, что яйцеклетки обязательно «плохие» или что эмбрион не сможет имплантироваться. Механизмы сложны, а прогноз нельзя определить только по одному диагнозу или размеру кисты.
Всегда ли эндометриоз вызывает бесплодие
Нет. Многие женщины с эндометриозом беременеют самостоятельно. В то же время заболевание чаще выявляется среди пациенток, обратившихся по поводу бесплодия. По данным ACOG, эндометриоз обнаруживают примерно у четырёх из десяти женщин с бесплодием.
Вероятность естественной беременности зависит от:
- возраста женщины;
- длительности отсутствия беременности;
- проходимости маточных труб;
- овариального резерва;
- наличия эндометриом и перенесённых операций;
- показателей спермограммы партнёра;
- частоты половых контактов;
- наличия аденомиоза и других заболеваний матки.
Как эндометриоз влияет на овариальный резерв
Само наличие эндометриомы может быть связано со снижением функции яичника. Дополнительное значение имеют хирургические вмешательства: при удалении кисты вместе с её капсулой неизбежно существует риск повреждения части здоровой ткани.
Поэтому решение об операции нельзя принимать только на основании факта наличия эндометриомы. Перед вмешательством важно оценить АМГ, количество антральных фолликулов, возраст, размеры и вид образования, жалобы и планы на беременность.
Подробнее: низкий овариальный резерв и тактика при сниженном АМГ.
Как подтверждают эндометриоз
Современный подход не требует обязательной диагностической лапароскопии каждой пациентке. Обследование начинают с жалоб, анамнеза, гинекологического осмотра и визуализации.
Сбор симптомов
Болезненные менструации, боль при половом контакте, хроническая тазовая боль, циклические кишечные или мочевые симптомы, бесплодие.
Экспертное УЗИ
Трансвагинальное исследование позволяет выявить эндометриомы, аденомиоз и многие признаки глубокого эндометриоза.
МРТ по показаниям
Используется при подозрении на глубокое поражение, сложной анатомии или для планирования операции.
Лапароскопия
Может потребоваться для лечения, уточнения диагноза в неоднозначной ситуации или при выраженных симптомах, но не является обязательным первым шагом для всех.
Анализ СА-125, «иммунологические панели», исследования микробиоты, тесты на рецептивность эндометрия и биопсия эндометрия не используются как универсальный способ подтвердить наружный эндометриоз или выбрать лечение каждой пациентке.
Как планировать беременность при эндометриозе
Тактика зависит от возраста и времени. Молодой пациентке с проходимыми трубами, сохранным резервом и нормальной спермограммой иногда можно дать период для естественного планирования. После 35 лет или при сниженном резерве ждать долго нецелесообразно.
| Клиническая ситуация | Что обычно обсуждают | Почему |
|---|---|---|
| До 35 лет, трубы проходимы, резерв сохранён | Ограниченный период естественного планирования или хирургия по показаниям | Есть время оценить вероятность самостоятельной беременности |
| После 35 лет | Более ранняя консультация репродуктолога и сокращение периода ожидания | Возраст яйцеклеток становится самостоятельным фактором снижения фертильности |
| Непроходимость труб | ЭКО | Естественная встреча яйцеклетки и сперматозоида затруднена или невозможна |
| Сниженный овариальный резерв | Быстрый переход к активной репродуктивной тактике | Операция и длительное ожидание могут дополнительно уменьшить шансы |
| Выраженная боль или глубокий эндометриоз | Консилиум репродуктолога и хирурга | Нужно учитывать качество жизни, риски операции и планы на беременность |
| Мужской фактор | ВРТ, иногда ИКСИ | Тактика определяется не только эндометриозом |
Какие методы лечения действительно доказаны
1. Ожидательная тактика
Может рассматриваться у молодых женщин с хорошим овариальным резервом, проходимыми трубами, отсутствием выраженного мужского фактора и небольшой длительностью бесплодия. Период ожидания должен быть ограничен заранее.
2. Хирургическое лечение
Лапароскопическая операция может повысить вероятность естественной беременности при некоторых формах эндометриоза, особенно если есть анатомические препятствия или боль. Но польза должна быть сопоставлена с риском снижения овариального резерва.
3. Внутриматочная инсеминация
Может рассматриваться в отдельных случаях при минимальном или лёгком эндометриозе, проходимых трубах и нормальных либо умеренно изменённых показателях спермы. Эффективность зависит от возраста и общего прогноза.
4. ЭКО
ЭКО применяют при непроходимости труб, выраженном мужском факторе, снижении овариального резерва, длительном бесплодии, неэффективности предыдущего лечения или когда возраст не позволяет терять время.
5. Гормональная терапия для контроля симптомов
Комбинированные гормональные контрацептивы, прогестагены и агонисты или антагонисты ГнРГ могут уменьшать боль и подавлять активность заболевания. Но во время лечения овуляция подавляется, поэтому эти препараты не повышают шанс естественного зачатия в период приёма.
Лечение эндометриоза и лечение бесплодия — не одно и то же. Метод, хорошо уменьшающий боль, не обязательно повышает вероятность беременности. Цель терапии нужно определить до начала лечения.
Что не имеет убедительной доказательной базы
- БАДы как самостоятельное лечение эндометриоза или бесплодия;
- «детокс»-программы и строгие исключающие диеты без медицинских показаний;
- пиявки, озонотерапия и физиотерапия как способ восстановить фертильность;
- иммуноглобулины, интралипид и другие иммунные схемы без конкретных показаний;
- рутинная проверка «окна имплантации» каждой пациентке;
- антибиотики без подтверждённой инфекции;
- гормональная терапия с целью «накопить шанс» на естественную беременность во время её приёма.
Нужна ли операция перед беременностью или ЭКО
Операция нужна не каждой женщине. Решение зависит от цели: устранить боль, восстановить анатомию, исключить подозрительное образование, облегчить доступ к фолликулам или повысить вероятность естественной беременности.
Операцию чаще обсуждают
При выраженной боли, подозрении на злокачественное образование, осложнениях, глубоком поражении органов, значительном нарушении анатомии или технических препятствиях для пункции.
Можно отказаться от операции
Если основная цель — ЭКО, эндометриома выглядит доброкачественно, не мешает пункции, боли контролируются, а резерв уже снижен.
Согласно рекомендациям ESHRE, рутинная операция на эндометриоме перед вспомогательными репродуктивными технологиями только для повышения частоты живорождения не рекомендуется: доказанной пользы нет, а овариальный резерв может уменьшиться.
Повторные операции на одном и том же яичнике требуют максимально осторожного решения. Перед вмешательством стоит обсудить АМГ, число антральных фолликулов и возможность сохранения фертильности.
Эндометриоз и ЭКО
ЭКО — один из основных доказательных методов лечения эндометриоз-ассоциированного бесплодия. Заболевание не является противопоказанием к стимуляции яичников и переносу эмбрионов.
При эндометриозе может быть получено меньше яйцеклеток, особенно после операций на яичниках или при двусторонних эндометриомах. Однако результат определяется не только диагнозом, но и возрастом, резервом, качеством спермы и эмбрионов.
Нужно ли подавлять эндометриоз перед ЭКО
Длительное гормональное подавление перед ЭКО ранее применялось достаточно широко. Современные рекомендации подчёркивают, что его не следует назначать всем подряд только ради повышения частоты живорождения: убедительных доказательств преимущества для каждой пациентки недостаточно.
Конкретный протокол стимуляции выбирают индивидуально. Нет одного «лучшего протокола для эндометриоза», подходящего всем.
Подробнее о подготовке: комплексное обследование перед ЭКО.
Нужно ли делать ПГТ-А
Сам диагноз эндометриоза не является автоматическим показанием к ПГТ-А. Возможность тестирования оценивают с учётом возраста женщины, количества эмбрионов, репродуктивного анамнеза и генетических показаний.
Как эндометриоз влияет на течение беременности
Большинство беременностей у женщин с эндометриозом заканчиваются благополучно. При этом наблюдательные исследования показывают связь заболевания с несколько более высокой частотой отдельных осложнений.
В разных исследованиях описывается повышение риска:
- раннего невынашивания;
- внематочной беременности;
- предлежания плаценты;
- преждевременных родов;
- гипертензивных осложнений беременности;
- кесарева сечения.
Это статистические ассоциации, а не прогноз для конкретной женщины. Абсолютный риск зависит от возраста, формы эндометриоза, способа наступления беременности, сопутствующих заболеваний и других факторов.
Из-за отсутствия менструаций и гормональных изменений симптомы во время беременности могут уменьшиться. Но после родов заболевание и боль могут вернуться. Использовать беременность как метод лечения неправильно.
Нужно ли особое наблюдение
Универсальной схемы дополнительных анализов только из-за эндометриоза нет. Ведение беременности определяет акушер-гинеколог с учётом анамнеза, операций, возраста, способа зачатия и сопутствующих факторов риска.
При боли, кровянистых выделениях или ухудшении самочувствия необходимо обращаться за медицинской помощью, а не связывать симптомы автоматически с эндометриозом.
Что проверить перед планированием беременности
- возраст и длительность бесплодия;
- АМГ и количество антральных фолликулов;
- УЗИ органов малого таза у специалиста, знакомого с диагностикой эндометриоза;
- проходимость маточных труб, если планируется естественная беременность или инсеминация;
- спермограмму партнёра;
- ТТГ и базовое обследование перед беременностью;
- наличие анемии при обильных менструациях;
- потребность в хирургическом лечении;
- необходимость консультации смежных специалистов при глубоком эндометриозе.
Когда обращаться к репродуктологу
Не стоит откладывать консультацию, если:
- беременность не наступает 12 месяцев при возрасте до 35 лет;
- беременность не наступает 6 месяцев после 35 лет;
- женщине 40 лет и старше — оценку лучше провести сразу;
- есть эндометриома или перенесены операции на яичниках;
- АМГ снижен или на УЗИ мало антральных фолликулов;
- есть подозрение на непроходимость труб;
- выражена тазовая боль;
- есть мужской фактор;
- были неудачные программы ЭКО или потери беременности.
Частые вопросы
Можно ли забеременеть при эндометриозе естественно?
Да. У многих женщин беременность наступает естественно. Прогноз зависит от возраста, резерва, состояния труб, формы заболевания, спермограммы и длительности планирования.
Всегда ли эндометриоз приводит к бесплодию?
Нет. Диагноз повышает риск репродуктивных трудностей, но не означает обязательного бесплодия.
Нужно ли сначала лечить эндометриоз, а потом беременеть?
Не всегда. Если главная цель — беременность, тактика должна учитывать возраст и овариальный резерв. Иногда операция или длительное гормональное лечение могут привести к ненужной потере времени.
Можно ли принимать гормоны и одновременно планировать беременность?
Большинство гормональных препаратов для лечения эндометриоза подавляют овуляцию. Они помогают контролировать боль, но не повышают вероятность естественного зачатия во время приёма.
Нужно ли удалять эндометриому перед ЭКО?
Рутинно — нет. Операцию рассматривают при боли, подозрительных признаках, осложнениях или технических трудностях. Необходимо учитывать риск снижения овариального резерва.
Может ли операция снизить АМГ?
Да. После удаления эндометриомы уровень АМГ и функциональный резерв яичника могут уменьшиться, особенно при двустороннем процессе или повторных операциях.
Поможет ли ЭКО при эндометриозе?
ЭКО является доказанным методом лечения бесплодия при эндометриозе и особенно актуально при трубном факторе, сниженном резерве, мужском факторе или длительном бесплодии.
Нужно ли делать ПГТ-А из-за эндометриоза?
Сам эндометриоз не является обязательным показанием. Решение зависит от возраста, числа эмбрионов, анамнеза и генетических факторов.
Проходит ли эндометриоз после родов?
Нет. Симптомы могут временно уменьшиться, но беременность не излечивает заболевание.
Опасна ли беременность при эндометриозе?
Большинство беременностей протекают благополучно. Некоторые осложнения встречаются статистически чаще, поэтому важно наблюдение акушера-гинеколога с учётом индивидуальных факторов риска.
Источники и клинические рекомендации
- European Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE Guideline: Endometriosis, 2022.
- National Institute for Health and Care Excellence. Endometriosis: diagnosis and management, NG73, с актуальными обновлениями.
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Endometriosis: Frequently Asked Questions.
- American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility: a committee opinion.
- Becker C. M. et al. ESHRE guideline: endometriosis. Human Reproduction Open, 2022.
Получите индивидуальную тактику
На консультации оценим возраст, овариальный резерв, состояние маточных труб, эндометриомы, спермограмму партнёра и репродуктивные планы. Вы получите понятный ответ: можно ли пробовать самостоятельно, нужна ли операция или лучше не откладывать ЭКО.